Anamnesebogen




Liebe Patientin, lieber Patient,

wir möchten Sie optimal beraten und behandeln. Um ganz gezielt und individuell auf Ihre zahnmedizinischen Wünsche und Bedürfnisse eingehen zu können, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Selbstverständlich behandeln wir Ihre Antworten vertraulich. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dienen ausschließlich der Behandlung in unserer Praxis.

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Kontaktperson im Notfall

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Bitte kennzeichnen Sie die entsprechende Antwort in der entsprechenden Rubrik.
Falls Ihre Antwort ja ist, dann führen Sie bitte das entsprechende Problem auf.

Gesundheitszustand

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Haben Sie Angst vor einer Zahnbehandlung?

Haben Sie schon früher örtliche Betäubung bekommen?

Sind irgendwelchen Komplikationen aufgetreten?

Wurde bei Ihnen eine Allergie festgestellt?

Wurde bei Ihnen eine Empfindlichkeit gegen irgendwelche Medikamente festgestellt?

Wurde bei Ihnen Metallallergie festgestellt?

Bezüglich Bei Frauen: sind Sie zur Zeit schwanger?

Waren Sie in den letzten 2 Jahren im Krankenhaus?

Wurden Sie schon operiert?

Rauchen Sie?

Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein?


Haben Sie oder hatten Sie jemals eine oder mehrere der unten aufgeführten Krankheiten?

Krankheiten

Leiden Sie an einer Infektionskrankheit? (z.B.: HIV, AIDS, Hepatitis, Herpes, TBC, sonstiges.)

Haben oder hatten Sie jemals eine Tumorerkrankung, bei der Sie Strahlen- oder Chemotherapie bekommen haben?

Erkrankungen, die mit Blutbildungsorganen zusammenhängen? (Hämophilie, Anämie, Thrombose, usw.)

Kreislauferkrankungen? (Herzbeschwerden, hoher Blutdruck, usw.)

Lungenkrankheiten? (Asthma, Bronchitis, Lungenentzündung, TBC, usw.)

Diabetes?

Arthritis, entzündliche Gelenkerkrankung?

Erkrankungen des Magen- und Darmtraktes? (Geschwüre, Malabsorbtion)

Nierenerkrankungen?

Erkrankungen des Nervensystems? (Epilepsie, Schwindelgefühl, Ohnmacht, Migräne, usw.)

Erkrankungen des Hormonsystems? (Schilddrüse, Nebenniere, sonstiges)

Erbkrankheit (Missbildung, usw.)

Immunerkrankungen? (Autoimmun Erkrankung, Immuninsuffizienz)

Ernährungsstörungen? (Mundtrockenheit, Reflux, Anorexie, Bulimie)

Häufige Erkrankungen (z.B.: Ohren-, Kieferhöhlen-, Kehlkopfentzündung stb.)?

Andere massive Erkrankungen?


Weiter Informationen, die für uns wichtig sein können?

Sonstiges